Medikamentinės miomų gydymo galimybės
2015 m. birželio 24 d.
Heraldas Stankevičius
LSMU MA Akušerijos ir ginekologijos klinika
Mioma yra nepiktybinis gimdos auglys, susiformuojantis iš lygiųjų raumenų ląstelių. Naviko etiologija yra neaiški, bet jam augti įtakos turi lytiniai hormonai estrogenai ir progesteronas. Miomoje yra triskart daugiau progesterono receptorių nei miometriume. Šis navikas diagnozuojamas 20–40 proc. vaisingo amžiaus moterų, tačiau tik pusei jų pasireiškia su augliu susijusi simptomatika.
Labiausiai moteris vargina sunkūs menstruaciniai, anomaliniai kraujavimai. Organizmui nepajėgiant atkurti netenkamo kraujo, vystosi mažakraujystė. Augliui didėjant vargina skausmas ir spaudimo pojūtis. Galimi vaisingumo sutrikimai ir savaiminiai persileidimai. Visa tai mažina darbingumą ir ženkliai blogina moters gyvenimo kokybę.
Tradicinis gimdos miomų gydymas yra chirurginis – pašalinami fibroidai, o neplanuojančioms gimdyti moterims atliekama histerektomija. Konservatyvi operacija nepašalina kitų miomų augimo galimybių, nes išsaugoma gimda, liga gali recidyvuoti. Radikali operacija kai kurioms moterims sukelia psichologines problemas, tai gali sąlygoti lytinio gyvenimo sutrikimus, nevisavertiškumo kompleksą. Gimdos arterijų perrišimas, embolizavimas turi šalutinius poveikius ir netinkamas besiruošiančioms gimdyti moterims. Didelio intensyvumo ultragarsinė kompiuteriu fokusuota miomos abliacija mūsų šalyje netaikoma. Mikrobanginė miomos destrukcija tebėra tyrimo fazės.
Konservatyviam miomų gydymui, siekiant sumažinti kraujavimą, tradiciškai skiriamos sudėtinės kontraceptinės tabletės, progestinai, nors vaistų aprašuose tokių indikacijų nėra. Kai kuriais atvejais šie preparatai turi didelę įtaką valdant kraujavimą, tačiau nemažina miomų tūrio, netgi gali skatinti jų augimą. Levonorgestrelį išskirianti gimdos spiralė yra efektyvi priemonė, koreguojant sunkius menstruacinius kraujavimus, bet nenaudotina, kai yra pogleivio fibroidai ar dėl miomų ženkliai padidėjusi gimda.
Duomenys apie įtaką miomų dydžiui yra prieštaringi. Ikioperaciniu periodu (3–6 mėn. prieš endoskopinę operaciją) pacientėms skiriama vaistų, GnRH agonistų, kurie mažina kraujavimą ir fibroidų dydį. Jų veikimo mechanizmas vadinamas „medikamentine kastracija“ ir yra susijęs su estrogenų stoka, kuri sukelia miomų regresiją ir klimakterinius simptomus. Tačiau jie netinkami ilgalaikiam vartojimui, nes gali sukelti osteoporozę.
1980 m. atradus progesterono receptorių antagonistą mifepristoną, toliau tęsiant tyrimus buvo susintetintos medžiagos – selektyvieji progesterono receptorių moduliatoriai (SPRM): onapristonas, lonaprisanas, telapristonas, asoprisnilis ir ulipristalis, kurios vienu metu skirtingai veikia progesterono receptorius įvairiuose audiniuose, juos slopindamos arba stimuliuodamos. Jų poveikis daugiau antagonistinis, bet kai kuriose audiniuose veikia ir agonistiškai.
Tyrėjų grupei, vadovaujamai prof. J. Donnez, atlikus tyrimus PEARL I ir PEARL II (SPRM Efficacy Assessment in Reduction of Symptoms due to Uterine Leiomyomata) ir juos apibendrinus, 2012 metų vasario mėnesį Europos Sąjungoje gimdos fibroidams gydyti užregistruotas naujas preparatas – ulipristalio acetatas (UPA). Paskelbti labai perspektyvūs PEARL III ir PEARL IV rezultatai.
Ulipristalio acetatas – naujos miomų gydymo galimybės
Ulipristalio acetatas (Esmya) yra selektyvusis progesterono receptorių moduliatorius, blokuojantis miomoje esančius progesterono receptorius ir slopinantis fibroidinių ląstelių proliferaciją bei skatinantis jų apoptozę. Veikdamas hipofizę, slopina gonadotropinių hormonų išskyrimą ir taip sutrikdo ovuliaciją. Todėl neišsiskiria progesteronas, o estradiolio koncentracija sumažėja iki proliferacinės menstruacinio ciklo fazės vidurio lygio.
PEARL I ir PEARL II klinikiniai atsitiktinių imčių tyrimai parodė, kad skiriant ulipristalio acetatą 5 mg ir 10 mg, jie daugiau nei keturiskart efektyvesni nei placebas ir labai greitai, per 7 d., ženkliai greičiau nei GnRH agonistai, sumažina sunkų kraujavimą. Daugiau nei 90 proc. abiejų ulipristalio grupių pacienčių kraujavimas buvo mažesnis nei 75 ml/d. Greitai ir lengvai buvo išgydoma geležies stokos anemija. Ženkliai sumažėjo miomos tūris, gydymo pabaigoje – daugiau nei 60 proc. Tai buvo geresnis rezultatas nei GnRH agonistų grupėje. Baigus gydymą, mėnesinės atsinaujino po 4–5 savaičių, o fibroidai toliau mažėjo dar bent 6 mėnesius. Tyrimai parodė, kad gydant ulipristalio acetatu skausmo skalėje 7 balais sumažėjo skausmas, tai prilygo narkotinių analgetikų poveikiui ir buvo efektyviau lyginant su GnRH agonistais. Svarbiausia, kad labai pagerėjo pacienčių savijauta ir gyvenimo kokybė, taikant konservatyvų medikamentinį miomų gydymą.
Ilgalaikis gydymas ulipristalio acetatu – efektyvi ir saugi alternatyva
PEARL III ir IV tyrimo duomenimis, gydymas ulipristalio acetatu labai veiksmingas ir saugus, 4 kartus 3 mėnesių kursais skiriant 5 ir 10 mg/d. preparato. Pertraukų metu 10 dienų vartojamas progestinas arba placebas.
Taikomas gydymas turėjo didelę įtaką reguliuojant menstruacinį kraujavimą. Pirmojo gydymo kurso pabaigoje 78,5 proc. moterų nebebuvo mėnesinių, o po 4 kursų 89,7 proc. pacienčių išsivystė amenorėja. Amenorėja prasidėjo labai greitai, vidutiniškai po 3,5 dienų nuo gydymo pradžios. Po 2, 3 ir 4 gydymo kursų nekraujavo arba tik „tepliojo“ atitinkamai 93,9 proc., 94,1 proc. ir 93,5 proc. moterų.
Bendras miomų tūris sumažėjo 69,8 proc. po keturių kursų, nors jau po 2 kurso nustatytas 67,4 proc. sumažėjimas. Praėjus 3 mėn. po ketvirtojo gydymo kurso miomų bendras sumažėjimas išliko 57,7 proc. Trys didžiausios miomos sumažėjo 72,1 proc. po keturių gydymo kursų. Praėjus 3 mėn. po paskutinio gydymo kurso išliko 58,8 proc. jų sumažėjimas.
Skausmas mažėjo po pirmojo gydymo kurso, šis poveikis išliko visą gydymo laiką. Pagerėjo gyvenimo kokybė ir tokia išliko 3 mėn. po paskutinio gydymo kurso.
Ilgalaikis kursinis gydymas ulipristalio acetatu efektyviai sumažino fibroidų dydį, nepasitaikė atkryčių, miomų neataugo vėliau. Taikomas gydymas efektyviai nuslopino gausų menstruacinį kraujavimą ir toms moterims, kurioms fibroidai nebuvo pastebimai sumažėję.
Remiantis PEARL III ir IV tyrimo duomenimis, galima daryti išvadą, kad daugiau nei vienas gydymo ulipristalio acetatu kursas daro konservatyvų gydymą efektyvesnį. Remiantis šiais tyrimų rezultatais, 2015 m. gegužės 25 d. Europos Komisija patvirtino ulipristalio acetato (Esmya) 5 mg vartojimą ilgalaikei terapijai gydant gimdos miomas.
Šalutinis poveikis
Tyrimai parodė, kad ulipristalio acetato šalutinis poveikis buvo lengvas ir vidutinis 95 proc. atvejų. Dažniausiai pasitaikė amenorėja (apie 80 proc.), bet ją galima priskirti prie teigiamo poveikio. 18 proc. pacienčių nustatytas endometriumo sustorėjimas daugiau nei 16 mm. Tai specifiniai pokyčiai, nepriskiriami endometriumo hiperplazijai ir klasifikuojami kaip su progestinų receptorių moduliatorių poveikiu susiję endometriumo kitimai. Tiriant endometriumą nustatomas specifinis cistinis liaukų išsiplėtimas, nepakankamas liaukų ir stromos ląstelių mitozinis aktyvumas ir apoptozė. Baigus gydymą šis nepageidaujamas poveikis savaime išnyko, nenustatyta endometriumo hiperplazijos ar vėžio atvejų. Gydymo UPA trukmė ir suminė dozė neturi įtakos specifinių endometriumo kitimų rizikai. Karščio pylimai, įvairių tyrimų duomenimis, pasitaikė 1 - 24 proc. Kitas nepageidaujamas poveikis: svaigulys, pykinimas, galvos, pilvo, dubens, raumenų, kaulų skausmai, akne, kiaušidžių cistos, krūtų jautrumas ir skausmingumas, svorio prieaugis, nuovargis pasitaikė retai ir didesnės įtakos gydymui neturėjo. Gydymas UPA neturėjo pastebimos įtakos vitaliniams požymiams, kepenų veiklai, nelytinių hormonų homeostazei, laboratoriniams parametrams, kiaušidžių ultragarsinio tyrimo ir elektrokardiografijos rodmenims. 98 proc. pacienčių tęsė gydymą. Įdomu tai, kad pakartotiniai gydymo kursai buvo susiję su mažesniu šalutiniu poveikiu.
Apibendrinimas
Konservatyvus gydymas ulipristalio acetatu yra saugus ir veiksmingas. Tai dar viena galimybė pacientėms išvengti chirurginio gydymo.
Ilgalaikis kursinis gydymas UPA užtikrina veiksmingą ilgalaikę gimdos fibroidų simptomų kontrolę daugumai šia liga sergančių moterų. Amenorėja išsivysto apie 90 proc. visų pacienčių, kurioms taikomas ilgalaikis kursinis gydymas. Ženkliai sumažėja miomų tūris, šis poveikis išlieka baigus gydymą ulipristalio acetatu.
Gyvenimo kokybė, gydant ulipristalio acetatu, nesiskyrė nuo moterų, kurioms buvo taikytas chirurginis gydymas – histerektomija, miomektomija, gimdos arterijų embolizacija, didelio intensyvumo ultragarsinė kompiuteriu fokusuota miomos abliacija.
Šaltinis: http://www.emedicina.lt/lt/gydytojui/lietuvos_naujienos/medikamentines_miomu_gydymo_galimybes.html
